تأثير Nocebo: كيف نفكر في أنفسنا مرضى، وفقًا للأطباء النفسيين

قبل بضعة أشهر، طلب أحد المراسلين مني (كولوكا) التعليق على دور ظاهرة النوسبو في متلازمة هافانا. كان المراسل يشير إلى مجموعة من الأعراض التي يعاني منها في الغالب المسؤولون الحكوميون والعسكريون والتي حدثت لأول مرة في السفارة الأمريكية في هافانا.

'هل هذا هو تأثير nocebo؟' سأل المراسل. وأوضحت أنني لم أسمع قط عن هذا المرض ولكني أريد أن أعرف المزيد عنه. لقد أجريت بعض الأبحاث السريعة، وذكرتني المتلازمة بأمراض نفسية جماعية أخرى (انظر الفصل 12)، حيث قد يشعر الأشخاص في مجموعة ما بالمرض نتيجة للاعتقاد بأنهم تعرضوا لشيء خطير - على الرغم من عدم وجود نوكسا حقيقي. أو عامل ضار.

تأثيرات Nocebo هي نتائج سلبية بسبب التوقعات السلبية. أوضح مثال على تأثيرات الدواء الوهمي يأتي من العلاج الوهمي في التجارب السريرية. أبلغ ما يصل إلى 19% من البالغين و26% من كبار السن عن آثار ضارة عندما تم إعطاؤهم علاجًا وهميًا في التجارب السريرية.

ربع الذين تلقوا علاجًا وهميًا في التجارب السريرية توقفوا عن مشاركتهم بسبب الآثار الضارة. يمكن أن يؤثر هذا التوقف سلبًا على التسجيل في التجارب السريرية والقدرة على الاحتفاظ بالمشاركين في التجارب السريرية.

في الأبحاث المبكرة، تم اعتبار مثل هذه الاستجابات للأدوية النوسيبو ظاهرة غير مريحة جعلت من الصعب اختبار النشاط البيولوجي الفعلي للأدوية. ومع ذلك، مع تقدم الأبحاث على مدى السنوات القليلة الماضية، تعلمنا أن تأثيرات الدواء المؤلم هي ظاهرة شائعة في سياق الرعاية الصحية العادية وكذلك في البحوث الطبية وفي مجموعة واسعة من الحالات الأخرى أيضًا.

الأساس النفسي والبيولوجي لتأثيرات nocebo

لقد بدأنا الآن في فهم بعض الآليات – النفسية والبيولوجية – التي تؤدي إلى تأثيرات الدواء النوسيبو. توثق الدراسات التي أجريت في كل من المختبرات والسريرية، والتي تم وصف بعضها في فصول أخرى، الدور الهام للمعلومات والتوقعات في توليد تأثيرات النوسبو.

على سبيل المثال، مرضى الربو الذين تم إعطاؤهم دواء يسمى مضيق القصبات الهوائية، والذي يعمل على تضييق بعض المسالك الهوائية في الرئتين، ولكن الذين قيل لهم أن العلاج الذي تلقوه كان موسعًا قصبيًا (دواء يوسع تلك المسالك الهوائية) أظهروا اتساعًا في المسالك الهوائية. والعكس صحيح أيضًا: فقد أظهر مرضى الربو ضيقًا في المسالك الهوائية عندما تم وصف موسع الشعب الهوائية لهم على أنه مضيق قصبي.

وعلى هذا المنوال، هناك استجابة متناقضة أخرى للنوبات النفسية تنطبق على استجابات العضلات. المشاركون الذين قيل لهم إنهم تلقوا منشطًا عضليًا (دواء يزيد من قوة العضلات) عانوا من توتر عضلي على الرغم من أنهم في الواقع تلقوا مرخيات العضلات (دواء يقلل من قوة العضلات). 

يمكن أن تؤثر تأثيرات Nocebo أيضًا على مرض باركنسون، وهي حالة تسبب، من بين أعراض أخرى، بطء الحركة، وهو بطء شديد في ردود الفعل والحركات. في كثير من الأحيان، عندما لا تنجح الأدوية في تقليل هذه الأعراض، يخضع مرضى باركنسون لإجراء جراحة أعصاب يسمى التحفيز العميق للدماغ، والذي يتضمن وضع أقطاب كهربائية متصلة بمحفز عصبي، والذي يمكن تشغيله وإيقافه لتوصيل نبضات كهربائية. 

تم إخبار مرضى باركنسون في إحدى الدراسات بشكل مضلل أن محفز الدماغ العميق الذي يرسل التحفيز إلى منطقة من الدماغ تسمى المنطقة تحت المهاد قد تم إيقاف تشغيله، ولكنه كان قيد التشغيل بالفعل. أخبر المرضى أن هذا يظهر ردود أفعال/حركات بطيئة، كما لو أن التحفيز قد توقف بالفعل.

كيف تؤثر تأثيرات nocebo على مستويات الألم

في المستشفى، تخفيف الألم بعد الجراحة أمر بالغ الأهمية. وفي دراسة تاريخية، تم توصيل علاجات الألم إلى مجرى الدم من خلال مضخة أوتوماتيكية، لكن المريض لم يكن على علم بتوقيت التسريب. 

خضع المرضى لعملية بضع الصدر، وهي عملية جراحية لإزالة سرطان الرئة. في فترة ما بعد الجراحة، تصل مستويات الألم والقلق إلى ذروتها. يتم التحكم في الألم باستخدام المواد الأفيونية ومسكنات الألم غير الأفيونية. عندما تمت مقاطعة المورفين، وهو عقار أفيوني، بشكل علني (أي تم إخبار المرضى بالمقاطعة)، زاد الألم بشكل كبير.

على العكس من ذلك، عندما لم يتم الكشف عن انقطاع المورفين (مخفيا)، ظل مستوى الألم السريري منخفضا باستمرار، كما لو أن المادة الأفيونية استمرت في ضخها إلى مجرى الدم.

جاء الاكتشاف الثوري في آليات النوسبو مع ظهور تقنيات تصوير الدماغ التي يمكنها تصوير التغيرات في الدماغ المرتبطة بتأثيرات النوسبو وتسليط الضوء على توقيعها العصبي. باستخدام الإجراء المفتوح المخفي الموصوف أعلاه، أشارت دراسة رائدة إلى أن تأثيرات مخدر قوي مثل الريميفنتانيل يمكن حظرها بالكامل من خلال الاقتراح بإيقاف ضخ الدواء.

 في إحدى الدراسات، تم حقن الريميفنتانيل بشكل مستمر في عروق المشاركين، ولكن تم إخبار المشاركين بإيقاف الدواء. وكما هو متوقع، عانى المشاركون من زيادة الألم (فرط التألم) بعد إخبارهم بتوقف الدواء. تم قياس نشاط الدماغ باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI). عندما عانى المشاركون من فرط التألم العصبي، زاد نشاط الدماغ في جزء من الدماغ يسمى الحصين، وهو  تشارك في التعلم والذاكرة . 

تعتمد تأثيرات Nocebo أيضًا على الترتيب الذي يتم به تقديم العلاج.

أجرى لوانا كولوكا وفابريزيو بينيديتي دراسة تم فيها تقسيم المشاركين إلى إحدى المجموعتين. تلقت المجموعة الأولى علاجًا تم تقديمه على أنه فعال، وتلقت المجموعة الثانية نفس العلاج، ولم يتم تقديمه على أنه فعال أو غير فعال ولكن تم تناوله بعد علاج غير فعال.

واختلفت المجموعات في درجة تخفيف الألم (49.3% مقابل 9.7% على التوالي). وبالمثل، وجد سايمون كيسنر وزملاؤه أن البدء بتناول دواء جديد بعد تناول دواء غير ناجح أدى إلى زيادة الألم الناتج عن النوبات النفسية. يعالج الدماغ الفشل العلاجي من خلال تنشيط القشرة الانعزالية الخلفية، وهي مناطق الدماغ المرتبطة بالشعور بالألم.

ومن المثير للاهتمام أن سعر الدواء الموصوف بأنه يسبب الألم يرتبط أيضًا بتأثيرات الأذى وتنشيط الدماغ. أظهرت ألكسندرا تينرمان وزملاؤها أن تسويق كريم (في الواقع كريم زائف) باعتباره كريمًا باهظ الثمن أدى إلى زيادة فرط التألم الناجم عن النوبات النفسية مقارنة بكريم التحكم الذي تم تصنيفه على أنه أقل تكلفة، أي أن الدواء الباهظ الثمن أدى إلى زيادة الألم.

وقد انعكس هذا التأثير من خلال زيادة النشاط في مناطق الدماغ التي تعد مراكز للتجربة الشاملة للألم، مما يشير إلى أن تأثيرات nocebo لها دور حاسم في العمليات التي تشير إلى الإحساس الكامن بالألم.

لا تؤدي تأثيرات Nocebo إلى تفاقم الألم فحسب، بل تؤدي أيضًا إلى تفاقم الأعراض الأخرى، مثل الحكة وضيق التنفس. يمكن أن تزداد الحكة بسبب التوقعات السلبية، ويوازي هذا التفاقم المزيد من التواصل بين الجزيرة والرمادي المحيط بالمسالي، وهما منطقتان من الدماغ تشاركان في تغيير الإحساس بالألم.

على المستوى الجزيئي، تم ربط تأثيرات nocebo بإفراز هرمون يسمى كوليسيستوكينين (CCK). يعمل CCK على الدماغ لزيادة القلق. يلعب الكوليسيستوكينين أيضًا دورًا في تنظيم درجة الحرارة. يزيد CCK خلال أوقات القلق المتزايد ويبدو أن له دورًا في استجابات nocebo.

في دراسة مبكرة استكشفت تأثير اقتراحات فرط التألم، قام الباحثون بقياس اثنين من الهرمونات التي ترتفع أثناء التوتر، الهرمون الموجه لقشر الكظر والكورتيزول. لم تؤدي إشارات الألم إلى زيادة الألم نفسه فحسب، بل زادت أيضًا من هرمون قشر الكظر والكورتيزول.

ومن المثير للاهتمام أنه عندما تم إعطاء المشاركين دواء يسمى بروجلوميد، والذي يمنع تأثيرات CCK، تم منع الألم أيضًا. تشير هذه النتيجة إلى أن CCK هو عنصر حاسم في تأثير nocebo. وبشكل عام، يشير هذا البحث إلى وجود علاقة بين تأثيرات النوسيبو وكيفية تنظيم القلق والتوتر.

قد تصل تأثيرات Nocebo الناتجة عن التفاعلات بين المريض والطبيب إلى ذروتها في المجتمعات المهمشة. نظرت جانيل ليتزن وزملاؤها إلى مشاركين من البيض وغير اللاتينيين من السود الذين تم إعطاؤهم علاجًا وهميًا، وأخبروهم أن المادة ستزيد الإحساس بالألم، أو أنها ستقلل من الإحساس بالألم، أو أنها ستترك الألم دون تغيير.

كان لدى المشاركين السود غير اللاتينيين استجابة أقل أو معدومة للعلاج الوهمي ومعدل ألم أعلى. فيما يتعلق بالجنس البيولوجي، هناك إجماع ضئيل، حيث تشير بعض الأبحاث إلى أن النساء أكثر عرضة لتجربة تأثيرات الدواء الوهمي، بينما لاحظت دراسات أخرى أن الرجال أكثر عرضة لتجربة تأثيرات الدواء الوهمي نتيجة للاقتراحات اللفظية. إن البحث الآلي حول تأثيرات nocebo - أي البحث عن كيفية إنتاج تأثيرات nocebo في الجسم - له آثار سريرية ملموسة. 

الوجبات الجاهزة

تأثيرات Nocebo هي نتيجة للآليات العصبية الحيوية وسلسلة من الجزيئات التي يتم إطلاقها في الدماغ. عندما يتواصل الطبيب مع المريض بطرق تنقل توقعًا لنتائج سلبية، فإن هذا يمكن أن يؤدي إلى تأثيرات نوسيلبو غير مرغوب فيها و/أو غير مرغوب فيها و/أو غير مقصودة. تؤثر الارتباطات المتكررة بين الإشارات والتجارب السلبية على البيولوجيا العصبية للنوسيبو بطريقة تجعل الدماغ أكثر عرضة لتعديل الأعراض. في حين أن هناك العديد من العوامل التي تؤثر على العمليات البيولوجية العصبية التي توجد خارج نطاق سيطرة الفرد، فإن فهم سبب وكيفية توليد هذه التأثيرات يمكن أن يساعد في إعادة القوة إلى الفرد للتنقل بين تأثيرات النوسبو.

433 رقم الملاك